Formulare für Patienten

Rezepte und Überweisungen
Terminanfrage für Neupatienten
Fragebogen zur Hormonbalance
Fragebogen zum Therapieprotokoll

Rezepte und Überweisungen

Bitte teilen Sie uns mit ob Sie ein Rezept oder eine Überweisung benötigen.

Für die Vorbereitung der Formulare benötigen Ihre präzisen Angaben für Medikamente beziehungsweise Facharzt und Überweisungsgrund.

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Terminanfrage für Neupatienten

Bitte füllen Sie für die Terminvereinbarung die folgenden Formularfelder aus. Wir rufen Sie in den nächsten Tagen zurück.

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Telefonnummer *

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Wann können wir Sie am besten erreichen?vormittagsnachmittags

Was sind die wichtigsten gesundheitlichen Einschränkungen in den letzten Wochen und Monaten?

Leistungsfähigkeit beruflich und privat: Fühlen Sie sich im Alltag eingeschränkt, zum Beispiel durch schnelle Erschöpfung?

Wie können wir Ihnen helfen?

Leiden Sie unter Panikattacken oder CFS?ja, diagnostiziertja, ich vermute esnein

Wie weit ist Ihre Anreise? Können Sie zu regelmäßigen Behandlungen oder Therapiewochen kommen?Ja, ich reise nur kurz an.Ich habe eine längere Anreise, regelmäßige Termine sind dennoch kein Problem.Ich habe eine längere Anreise, könnte aber zu Therapiewochen kommen.Regelmäßige Behandlungen sind keine Option.

Möchten Sie zusätzlich zur schulmedizinischen Behandlung hinaus erweiterte Diagnostik und Therapie nutzen?

Sind Sie...gesetzlich krankenversichertzusätzlich bei Ihren Hausarzt in der hausärztlichen Versorgung eingeschriebenprivat krankenversichert

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Formular zur Hormon-Balance

Bitte füllen Sie die folgenden Formularfelder aus, damit wir über Ihre aktuelle gesundheitliche Situation möglichst vollständig informiert sind.

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Geburtsdatum

E-Mail *

Welche Hormonpräparate nehmen Sie derzeit ein? *

Seit wann nehmen Sie diese Präparate? *

Wenn Sie derzeit eine Therapiepause machen, seit wann? *

Welche Beschwerden bestanden aktuell in den letzten Tagen? *

Haben sich Beschwerden während der Hormontherapie gebessert, welche? *

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Fragebogen zum integrativen Therapieprotokoll

Bitte füllen Sie die folgenden Formularfelder aus, damit wir über Ihre aktuelle gesundheitliche Situation möglichst vollständig informiert sind.

Name *

Geburtsdatum

E-Mail *

Welche Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie derzeit ein? *

Seit wann nehmen Sie diese Präparate? *

Wenn Sie derzeit eine Therapiepause machen, seit wann? *

Konnten Verbesserungen in dem zurückliegenden Behandlungsintervall erzielt werden? *

Welche Beschwerden haben sich im Laufe der Behandlung leicht beziehungsweise deutlich gebessert? *

Welche gesundheitlichen Probleme bestehen derzeit noch? *

Folgende Behandlungen wurden als hilfreich empfunden *

Behandlungen, die eher nicht hilfreich waren? *

Sind neue Symptome aufgetreten? *

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Montag	8:00 – 14:00
Dienstag	8:00 – 12:00	15.00 – 17.00
Mittwoch	8:00 – 13:30
Donnerstag	8:00 – 12:00	14:00 – 17:00
Freitag	8:00 – 13:30